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使用実績報告書

第74号(第94条関係)「使用実績報告書」 ファイルのダウンロードと記入例。オンラインで申請書を作成。
※2015/3/1以降に対応しています。

最終更新日:

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第74号(第94条関係)

使用実績報告書

 次のとおり使用の実績を報告します。

公安委員会殿

報告者氏名  ㊞

許可番号銃の種類
許可年月日許可に係る用途
使用実績
年月日
場所
用途
状況
備考
許可番号銃の種類
許可年月日許可に係る用途
使用実績
年月日
場所
用途
状況
備考
許可番号銃の種類
許可年月日許可に係る用途
使用実績
年月日
場所
用途
状況
備考
許可番号銃の種類
許可年月日許可に係る用途
使用実績
年月日
場所
用途
状況
備考

備考
1 報告者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
2 直前3年間の使用実績がある場合は、直前3年間の使用実績のうち最近のものから順次記載し、使用実績がない場合は備考欄に理由を記入すること。
  なお、状況欄には、消費弾数、同行者の氏名その他必要な事項を記載すること。
3 備考欄には 上記のほか添付書類名その他必要な事項を記載すること。
4 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。